Уважаемые родители, в этом разделе мы постараемся кратко, в доступной форме рассказать Вам о косоглазии. Объясним значение офтальмологических терминов, с которыми Вы встречаетесь при посещении лечащего врача.
Около 70% информации об окружающем нас мире мы получаем с помощью зрения. Но полноценное восприятие возможно только при условии равноценной совместной работы глаз. Одной из патологий, приводящей к нарушению гармоничности зрения является косоглазие. Окружающие замечают при этом постоянное или периодически возникающее несимметричное положение глаз. Больного беспокоит двоение, он теряет способность воспринимать объемность, глубину, замечает снижение остроты зрения в чаще косящем глазу, все это приводит к нарушению правильного ориентирования в пространстве.
Причины возникновения косоглазия.
Косоглазие может возникать в разные периоды жизни.
У новорожденных причиной может быть патология в развитии различных отделов органов: врожденная катаракта, аномалии развития сетчатки, зрительного нерва, воспринимающих зрительную информацию отделов головного мозга, неправильная структура и место прикрепления наружных мышц глаза, патология нервов, управляющих движением глаз. Родители замечают несимметричное движение глаз в возрасте старше 6 месяцев, когда в норме у детей устанавливается содружественное зрение.
У детей дошкольного возраста к косоглазию приводят нарушения рефракции, при этом глаз не может точно сфокусировать изображение на сетчатку, зрение становится нерезким. Глаз ребенка до 4 — 5 лет дальнозоркий, но если величина этого нарушения больше возрастной нормы, то может возникнуть сходящееся косоглазие. При близорукости часто наблюдается расходящееся косоглазие. Дальнозоркость и близорукость может сопровождаться астигматизмом, при этом нарушении строения роговицы и хрусталика глаз по вертикальному и горизонтальному направлению имеет разные степени отклонения в рефракции. Зрение при этом ухудшается еще сильнее, изображение становится искаженным: растянутым или сжатым. Если нарушения рефракции в глазах неодинаковы (такое различие врачи называют анизометропией), то глаз, воспринимающий изображение менее четко, будет косить чаще, если патология имеется только на одном глазу, то косоглазие будет односторонним. Провоцирующим фактором для возникновения косоглазия при имеющихся нарушениях могут быть стрессовые ситуации, общие воспалительные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой.
У школьников и взрослых к косоглазию приводят вышеперечисленные причины, как правило, выраженные в меньшей степени, часто вовремя не выявленные, неправильно леченные и поэтому нередко сопровождающиеся стойким функциональным снижением зрения. Провоцирующим моментом может служить высокая зрительная нагрузка. В любом возрасте к возникновению косоглазия может привести травма глаза и черепно-мозговая травма, воспалительное заболевание различных отделов глаза, центральной нервной системы, которые приводят к снижению зрения, поражению глазодвигательных мозговых центров и нарушению правильной анатомии наружных мышц глаза.
Виды косоглазия.
Косоглазие делится на две группы: содружественное и паралитическое. В первом случае косит то левый, то правый глаз, при этом величина отклонения от прямого положения примерно одинаковая. Во втором — косит один глаз, при фиксации объекта больным глазом здоровый отклоняется на больший угол.
Содружественное косоглазие может быть альтернирующим — если глаза отклоняются одинаково часто. Если косоглазие какого-либо глаза чаще, то говорят о его превалировании. При неправильном положении только одного глаза — монолатеральное косоглазие.
Если косоглазие сопровождается нарушением рефракции и при исправлении его с помощью очков или контактных линз проходит, такое косоглазие называется аккомодационным. В случае уменьшения угла отклонения — частично-аккомодационным, при неизменном угле косоглазия — неаккомодационным.
По направлению отклонения косящего глаза выделяют: сходящееся, расходящееся и вертикальное косоглазие.
При изменении величины отклонения глаз от прямой оси при переводе взгляда вверх или вниз говорят о наличии А-, V-, X- или О-синдрома.
Косоглазие может быть скрытым: компенсированным — выявляется только врачом; субкомпенсированным — возникает периодически при расслаблении концентрации внимания; декомпенсированным — проявляется беспричинно, сопровождается повышенной зрительной утомляемостью.
От истинного косоглазия нужно отличать мнимое. Родители отмечают несимметричное положение глаз, особенно при взгляде в сторону. Это косметическое впечатление создается особенностями разреза глаз и относительно широкой переносицей у детей и с возрастом исчезает.
Особенности зрения при косоглазии.
Если косоглазие развивается в грудном или раннем дошкольном возрасте, то у ребенка не развивается бинокулярное зрение — способность воспринимать изображение от каждого глаза как единое целое. Если косоглазие начинается в более старшем возрасте, когда бинокулярное зрение уже сформировано, то у ребенка возникает двоение, так как в мозг передается два изображения от разнонаправленных глаз. С этим нарушением мозг может бороться двумя путями:
- информация от косящего глаза не воспринимается мозгом, возникает функциональная скотома подавления (ФСП), при этом зрение становится монокулярным — «одноглазым»;
- косящий глаз в момент отклонения начинает воспринимать предметы, на которые смотрит здоровый глаз, другим, несвойственным для нормального зрения, участком сетчатки — возникает патологическое бинокулярное зрение (АКС)
Чаще косящий, неработающий глаз постепенно теряет способность к четкому зрительному восприятию, становится «ленивым», возникает амблиопия.
Если при этом изображение воспринимается центральной зоной сетчатки, способной в силу своего строения видеть четко, то говорят о наличии центральной фиксации. Если глаз ребенка смотрит периферическим отделом сетчатки, отвечающим за боковое, не требующее резкости зрение — то фиксация нецентральная.
Ребенок более легко включает патологические механизмы борьбы с двоением, взрослому это сделать сложнее.
Тактика лечения косоглазия и его осложнений
Поскольку косоглазие развивается на фоне других патологических состояний органа зрения, и симптомы обнаруживаются при уже развившемся заболевании, то, довольно часто, регулярное обращение к врачу-окулисту позволяет избежать и возникновения самого косоглазия и сопровождающих его осложнении.
Родители должны понимать, что несимметричная работа глаз является патологией и сама с возрастом не пройдет (как это часто заявляют окулисты). При обнаружении симптомов следует немедленно обратиться за консультацией к врачу в районный, городской кабинеты охраны зрения детей.
Процесс лечения косоглазия можно условно разбить на несколько этапов.
1. Оптическая коррекция.
На первом этапе врач должен выяснить причину возникновения косоглазия и создать условия для нормальной зрительной работы вашего ребенка. При выявлении нарушения рефракции назначается ее коррекция правильно подобранными очками или контактными линзами, которые подбираются после проведения многодневной циклоплегии с использованием раствора Атропина в возрастной концентрации. Данная процедура необходима для выявления скрытой части дальнозоркости или исключения ложной части близорукости, созданной напряжением цилиарной мышцы, отвечающей за четкое зрение вблизи (спазм аккомодации).
2. Плеоптическое лечение.
Это понятие включает в себя целый комплекс мероприятий, цель которых — повысить и уровнять остроту зрения обоих глаз до возрастной нормы. Если функциональное снижение зрения (амблиопия) имеется или больше выражено на одном глазу, то назначается окклюзия (выключение из зрительной работы с помощью заклеивания) лучше видящего глаза. При постоянном косоглазии режим окклюзии попеременный, хуже видящий глаз заклеивается на один день, а лучше видящий на два и более, в зависимости от разницы остроты зрения. Лечение амблиопии — трудный и длительный процесс, для ускорения которого используются различные виды стимуляции сетчатки. В домашних условиях это засветы с помощью фотовспышки, перифовеальная пенализация, тренировки резервов аккомодации. В условиях специализированных учреждений применяются более эффективные способы — компьютерные методики, лазеростимуляция, электростимуляция, магнитостимуляция, паттернстимуляция, цветолечение, при неправильной фиксации — макулотестер, монокулярное пространственное переориентирование с использованием засветов по Кюпперсу на безрефлексном офтальмоскопе.
3. Предоперационное ортоптическое лечение.
Начинается после создания относительного равенства зрения обоих глаз. Симметричное положение глаз возможно лишь при условии правильного пространственного восприятия объектов каждым глазом и создания мозгом единого зрительного образа путем совмещения изображений, полученных от каждого глаза. Поэтому перед оперативным этапом устранения косоглазия важно научить ребенка этому правильному бинокулярному зрению.
Во-первых, до излечения косоглазия строго обязательна попеременная окклюзия. Это позволяет избежать возникновения в головном мозге патологических механизмов борьбы с двоением: функциональной скотомы подавления и аномальной корреспонденции сетчатки.
Начинают с самого простого — создания последовательных зрительных образов с помощью засветов по Чермаку. Это упражнение может проводиться родителями самостоятельно.
В ортоптических кабинетах отклонение зрительной оси косящего глаза устраняется с помощью специальных приборов и приспособлений. При лечении на синоптофоре видимые объекты помещены в окуляры, которые устанавливаются под углом, равном углу косоглазия. Поэтому ребенок воспринимает увиденное как человек с ровным положением глаз. Во время занятий на четырехточечном цветотесте или при фиксации источника света через стекла Баголини несимметричность зрительных осей исправляется призмами, призменными компенсаторами или эластичными призмами Френеля.
На этом этапе лечения у ребенка формируют способность включать бинокулярное зрение при переводе взгляда в стороны, с одного объекта на другой, то есть развивают фузионные резервы.
4. Хирургическое лечение.
Оперативное вмешательство может преследовать несколько целей:
- уменьшение угла косоглазия перед плеоптическим или ортоптическим лечением;
- предотвращение развития контрактуры наружных мышц глаза при большой величине косоглазия;
- с целью функционального излечения от косоглазия;
- с косметической целью при невозможности улучшить зрение или научить правильному бинокулярному зрению.
Операции при косоглазии бывают двух видов: усиливающие и ослабляющие.
Технически существует множество способов хирургического дозированного вмешательства. Классически при рецессии (ослабляющая операция) изменяется место прикрепления мышцы, она пересаживается дальше от роговицы, при резекции (усиливающая операция) мышца укорачивается путем удаления ее части, место прикрепления мышцы к глазному яблоку остается прежним. Объем операции определяется величиной угла косоглазия. Как правило, оперируются несколько мышц, нередко на обоих глазах.
Перед операцией проводится лабораторное и клиническое обследование. Ребенок осматривается анестезиологом, выбирается способ обезболивания во время выполнения операции. Детям до 14 лет операции проводятся под общим наркозом, в более старшем возрасте — под местным обезболиванием. В послеоперационном периоде, который длится около 10 дней, проводится местное противовоспалительное лечение в домашних условиях.
5. Послеоперационное ортоптическое лечение.
На этом этапе закрепляется достигнутое после операции симметричное положение глаз. Совершенствуется способность ребенка видеть бинокулярно, расширяются фузионные резервы, формируется физиологическое двоение, необходимое для правильного восприятия расстояния до объекта.
Уважаемые родители, лечение косоглазия — это длительный, многолетний процесс, требующий от Вас большого терпения, четкого выполнения рекомендаций врача, понимания проводимых этапов лечения. Чем раньше выявлена патология и начато лечение, тем выше вероятность полного функционального выздоровления Вашего ребенка.
Источник: ФГУ МНТК Микрохирургия глаза имени академика С.Н.Федорова. Новосибирский филиал (г.Новосибирск)
