.){kind=link}
Починаючи розповідь про настільки популярний сьогодні діагноз перинатальної енцефалопатії, необхідно відзначити такий факт. У міжнародній класифікації хвороб 10 переглядів, тобто останньої, такого діагнозу не існує. Дільничні невропатологи продовжують виставляти його трьом із чотирьох дітей. Чому так відбувається і чи це правомочно? Давайте думати разом.
Переклад терміна ПЕП дослівний – патологія мозку, що виникла в перинатальний період. По суті, він об’єднує в собі всю мозкову дисфункцію, що не піддається більш конкретному визначенню.
Деякі фахівці вважають, що такий діагноз правомочний протягом 1 місяця життя дитини, інші стверджують, що протягом першого року. До досягнення крохою цього віку (1 місяця) визначити, яка саме патологія мозку є в наявності, надзвичайно складно. А тому всі випадки порушення структури або функціонування мозкової тканини обізвали перинатальною енцефалопатією. Все підступність діагнозу полягає в тому, що його прояви дуже багатоликі. Грамотні неврологи ставлять діагноз так: «Перинатальна енцефалопатія у вигляді такого-то і такого-то синдрому». Якщо можете, добивайтеся від лікаря саме такого формулювання. Навіщо? Тому, що вам самим буде зрозуміло набагато більше, як щодо проявів хвороби, так і щодо прогнозу. Отже, якими ж основними синдромами може бути ПЕП?
- Синдром рухових розладів – м’язової гіпотонії або гіпертонії. Проблеми у діагностиці цих станів пов’язані з фізіологічним гіпертонусом, оцінити рівень якого нелегко. Я знаю багатьох дорослих невропатологів, які не наважуються дивитися дітей саме з цієї причини. Визначення вікової норми тонусу є одним із найнеобхідніших навичок для дитячого невролога.
- Синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості говорить сам за себе. Спостерігайте за своїм малюком. Чи достатньо він спить, чи легко засинає? Як поводиться в пильному стані: чи не надто він активний? Чи не тремтять у нього підборіддя та кінцівки? Якщо щось у цьому списку вас насторожує – повідомте лікаря.
- Синдром гноблення ЦНС теж важко не помітити. Дитина неактивна, млява, загальмована. Гіпотонічний, можливо асиметрія обличчя і тулуба через різний тонус м’язів, косоокість з тієї ж причини. Погано смокче, поперхується при ковтанні.
- Синдром внутрішньочерепної гіпертензії – один із найсерйозніших. Адже саме він може потім перейти у гідроцефалію, яка потребує оперативного лікування. Зверніть увагу на череп крихти. Якщо велике тім’ячко збільшено в порівнянні з віковою нормою і вибухає, коло голови дещо збільшено, розходяться шви – починайте бити на сполох.
- Судорожний синдром. У дітей першого року життя розпізнати його не так просто, адже він може проявлятися не лише судомами, а й їх еквівалентами. До них відносяться гикавка, відрижка, посилене слиновиділення, автоматичні жувальні рухи, дрібноамплітудне тремтіння. Оскільки всі діти відригають та гикають, для уточнення діагнозу необхідні додаткові дослідження.
Висловлю суто особисту думку (наукою не підтверджену), якщо зауважу, що будь-яка уважна мама здатна помітити відхилення у своєї дитини набагато швидше, ніж лікар-невропатолог. Навіть у новонародженого, навіть не знаючи, яка вона – здорова дитина. На рівні інтуїції це відбувається. І якщо вам здається, що малюк здоровий, а лікар стверджує протилежне, попросіть його пояснити, у чому проблема. Може, ви справді не помічали чогось важливого? А може, ваш лікар перестрахування?
Безумовно, сьогодні існує гіпердіагностика ПЕП. З чим це пов’язано?
Відповідь проста – з причинами цього стану. Всі ушкодження нервової системи новонароджених умовно поділяють на гіпоксичні, травматичні, а також поєднані. Хронічна гіпоксія плода може формуватися у внутрішньоутробному періоді, за різних патологій матері. Наприклад, при гострих інфекціях, хронічних інтоксикаціях, гестозах, загрозах переривання, порушеннях харчування, загальному впливі екзогенних факторів (радіація, прийом медикаментів) тощо. Гостра гіпоксія плода може бути наслідком будь-якої патології під час пологів, і та ж патологія сприяє травматичним пошкодженням нервової системи (стрімкі або затяжні пологи, тривалий безводний період, медикаментозна стимуляція, кесарів розтин, обвитий пуповиною). У періоді після народження найбільше значення мають нейроінфекції та травми головного та спинного мозку.
Т.о. знайти сьогодні жінку, яка б ніколи не хворіла під час вагітності, а потім ідеально народила, досить складно. Вам запитують «Як протікали пологи?». І ви відповідаєте: «Нормально, тільки було обвите». І відразу отримуєте діагноз: ПЕП.Тому що ваш лікар вважає, що раз було обвите, отже, була гіпоксія. Якщо була гіпоксія, значить, було й ушкодження нервової системи. Найчастіше він правий, але… Дитячі клітини набагато менш чутливі до нестачі кисню, ніж дорослі. І якщо у 30-річної людини, яка не отримувала кисню 5 хвилин, виникнуть серйозні зміни в мозку, то у дітей їх може не бути. Тож не впадайте у відчай ті, у кого не все благополучно з протіканням вагітності або пологів. Якщо є можливість змінити ситуацію, вплинути на перебіг подій це потрібно зробити. Якщо ні – сподівайтеся на краще. Спокійно сприймайте фрази: «У вашої дитини на УЗД обвите пуповиною, а отже хронічна гіпоксія з можливістю гострої гіпоксії під час пологів». Все може бути цілком благополучним, не дайте себе залякати! Це ще не вирок, не переживайте раніше. Я не закликаю вас до безтурботності! Просто стежте, стежте і ще раз стежте за собою і своєю крихтою, яка живе всередині вас або вже народжена. Будьте їй і мамою, і першим лікарем, і психологом.
Але все ж підозри закралися, попередній діагноз є. Потрібно його підтвердити. До найпоширеніших методів діагностики перинатальних ушкоджень нервової системи належать такі: ехоенцефалографія, доплерографія, нейросонографія, електроенцефалографія з викликаними потенціалами. За допомогою цих методів можна визначити структуру та щільність речовини мозку, розміри та форму лікворних просторів, оцінити кровопостачання мозку та побачити ділянки звуження або закупорки судин, виявити наявність судомної готовності. Ці ж дослідження допоможуть пролити світло і на природу пошкоджень мозкової тканини, а відповідно допоможуть у лікуванні.
У чому полягає небезпека ПЕП? У тому, що спочатку визначити розвиток захворювання не завжди можливо. А це або одужання, або формування серйозних захворювань (епілепсія, гідроцефалія, затримка психічного або моторного розвитку, ДЦП, неврози), або наявність мінімальної мозкової дисфункції. Прогноз до кінця першого місяця життя вже вимальовується, і термін ПЕП замінюється на новий, відповідний стану дитини.
Оскільки різниця між результатами одужання і ДЦП очевидна, зрозуміло і те, що лікування має бути розпочато якомога раніше. Зазначу відразу, що прогноз захворювання не є лише результатом проведеного лікування, на жаль. В основному він обумовлений ступенем страждання нервової системи та глибиною структурних змін. Як би жорстоко це не звучало, але якщо померли клітини кори головного мозку внаслідок тяжкої пологової травми, вони померли.
Значить, якщо у вас ПЕП необхідно боротися. Основне місце у терапії цього стану належить фізичним методам впливу: масажу, ЛФК, фізіотерапевтичним процедурам. Який принцип їхньої дії? Дуже спрощено це можна продемонструвати на такому прикладі. У дитини гіпертонус внаслідок гострої гіпоксії плода під час пологів. Механізми регуляції порушені та підлаштовані саме під цей гіпертонус, т.к. організм вважає його нормою, не знає стану «негіпертонуса». Якщо ж за допомогою масажу м’язи розслабити, вони дадуть сигнал у мозок про свій стан, як про максимально фізіологічно комфортний, налаштовуючи його вже на новий лад, якого потрібно прагнути. До того ж, скорочуватися з найбільшою ефективністю м’яз може зі стану повного розслаблення, яке знову ж таки досягається масажем. Плюс масаж – це певні тренування, користь яких очевидна. З цього приводу необхідно пам’ятати наступне. Легкий масаж і гімнастику ви можете проводити вдома у зручний для вас час самостійно. Лікувальний масаж довірте тільки фахівцю! Не експериментуйте!
Лікувальна гімнастика та плавання надзвичайно корисні діткам з ПЕП (крім важких гострих станів). Принцип дії той самий, що й масажу. Проконсультуйтеся з лікарем та інструктором з приводу найкращого часу занять, оптимального навантаження для вашої дитини та отримуйте задоволення разом.
Не забувайте про ванни. Їхня дія подібна до седативних препаратів. При різних патологіях нервової системи до них можуть додаватися певні трав’яні збори. Рекомендовані ванни з сіллю. Ну і обов’язково все «під соусом кохання». Адже малюк має знати, що батьки відстоюють його здоров’я!
Тепер кілька слів щодо застосування медикаментів. При синдромі внутрішньочерепної гіпертензії, епісиндромі не обговорюється: препарати однозначно показані. За спірних питань, де лікар каже: «Можете приймати», справа ваша. Якщо у дитини, наприклад, неспокійний сон і більше жодних симптомів – спробуйте обійтися без ліків, активно дійте фіз. методами. Подивіться результат через місяць, обговоріть його разом із неврологом. Потім ухвалюйте рішення. Якщо сумніваєтеся в необхідності призначення медикаментів – запитайте у лікаря, навіщо він їх призначив.чає? Якщо відповідь здасться вам незрозумілою, шукайте іншого лікаря. У нас у Києві є кілька шкіл дитячої неврології з протилежними поглядами на ту саму проблему. Погляди аргументовані та мають успішне практичне застосування. Отже, остаточний вибір за вами.
І наостанок не можна не сказати про хірургічні методи лікування. Насамперед, вони відносяться до гідроцефалії, при якій створюється обвідний шлях для відтоку ліквору, та ДЦП, при якому застосовується підсадка ембріональних стовбурових клітин безпосередньо в головний мозок.
Будьте здорові! Бережіть себе та своїх дітей!
Конотопська Тетяна,
лікар-невропатолог